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Archiv Deutsches Ärzteblatt 30/1996 Bei fachgerechtem Vorgehen sicher: Injektion von Depot-Glukokortikoiden
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Dtsch Arztebl 1996; 93(30): A-1974 / B-1702 / C-1583

Pohlmann, Birgit-Kristin

Die lokale Injektion von Depot-Glukokortikoiden, intraartikulär oder infiltrativ appliziert, hat in der Orthopädie, Rheumatologie und in der Sportmedizin einen nicht zu unterschätzenden Stellenwert. Glukokortikoide sind nach wie vor die stärksten Entzündungshemmer mit einem guten Langzeiteffekt. Auf der anderen Seite wird immer wieder das potentielle Nebenwirkungsrisiko diskutiert. Dennoch: Bei richtiger Indikationsstellung und fachgerechtem Vorgehen kommt es in der Regel zu einer raschen Besserung der Beschwerden bei geringem Risiko.


Kristalline Substanzen
Die lokale intraartikuläre oder infiltrative Therapie mit Depot-Glukokortikoiden hat gegenüber der systemischen Gabe den Vorteil, daß sie den Gesamtorganismus wesentlich weniger belastet, erklärte Dr. Hans Hatz (München) auf einem Workshop der Firma Thiemann in Bonn. Das gilt besonders für die kristallinen Substanzen.
Sie haben eine lange Halbwertszeit und fluten nicht so schnell aus dem Gelenk beziehungsweise dem Gewebe ab. Ihre systemische Wirkung ist daher im Vergleich zu den nichtkristallinen Glukokortikoiden besonders gering. Komplikationen wie eine postpunktionelle Reizsynovitis oder das immer wieder gefürchtete Infektionsrisiko nach intraartikulärer Injektion lassen sich durch ein fachgerechtes Vorgehen und ausreichende Hygienemaßnahmen deutlich verringern.
Eine intraartikuläre Glukokortikoid-Injektion kann bei entzündlichen und zum Teil auch bei nicht entzündlichen rheumatischen Erkrankungen indiziert sein. Gute Erfahrungen mit der intraartikulären Glukokortikoid-Injektion hat Hatz bei unklaren Entzündungen eines Gelenks (Monarthritis) gemacht. Eine weitere Indikation sieht er bei Patienten, die trotz systemischer Rheumamedikation noch unter einer mono- oder oligoartikulären Symptomatik leiden. Kontraindikationen sind Gelenkfrakturen oder eine vorbestehende septische Arthritis. Beide sind im Vorfeld auszuschließen.
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Wichtigste orthopädische Indikationen sind entzündliche Reizzustände im Gelenkbereich, erklärte Dr. Josef Zacher (Klinikum Berlin-Buch). Ausgangspunkt ist häufig eine aktivierte Arthrose. Flächige Infiltrationen werden vor allem bei schmerzhaften Insertionstendopathien an der Schulter, dem Ellbogen-, Knie- und Hüftgelenk eingesetzt. Bei Bursitiden im Bereich des Schultergelenks empfiehlt es sich immer, so Zacher, ein lokales Glukokortikoid in Kombination mit einem Lokalanästhetikum zu injizieren; zum Beispiel als fixe Kombination mit Dexame-thasonacetat und Lidocain.
Gute Erfolge bescheinigte Zacher kristallinen Glukokortikoiden in der ortho-pädischen Schmerztherapie im Bereich der Wirbelsäule. Ein großes Problem sind lumbale beziehungsweise zervikale bandscheibenbedingte Wurzelreizsyndrome. Neben der paraspinalen Injektion, die insbesondere bei nicht segmental zuzuordnenden Schmerzen im Bereich der unteren Lendenwirbelsäule indiziert ist, bieten sich die technisch sehr anspruchsvollen Methoden der paravertebralen und der epiduralen Injektion an.
Bei Distorsionen, wenn der Bandapparat in Ordnung ist, und bei Muskelläsionen setzt Dr. Ludwig Bös (ArcusSportklinik, Pforzheim) die lokale Infiltrationsbehandlung mit Depot-Glukokortikoiden zusätzlich zur Basistherapie – Kompression, Kälte, Hochlagerung, Ruhigstellung – ein. Wichtige Indikationen sind Bandläsionen am oberen Sprunggelenk und Knie-Seitenbandläsionen, dann traumatische Bursitiden sowie Kniedistorsionen mit Reizergüssen und Muskelfaserrisse nach der Akutphase.

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Klassische Indikationen
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Wichtigste Indikationen im Bereich der chronischen Überlastungsschäden sind Insertionstendinosen und Tendovaginitiden. Grundsätzlich, so Bös, geht der Infiltrationsbehandlung hier jedoch eine physikalische und manuelle Behandlung voraus. Bei chronisch therapieresistenten Verletzungen hilft aber häufig nur die Kombinationstherapie.
Im Bereich der degenerativen Verschleißerscheinungen ist das Supraspinatussehnensyndrom eine klassische Indikation für die lokale Glukokortikoidtherapie, betonte Bös. Das Glukokortikoid wird in den subacromialen Raum nahe an die Sehne gespritzt. Gute Erfahrungen hat Bös mit der Infiltrationstherapie auch beim Bandscheibenprolaps gemacht. Hier wird das Glukokortikoid direkt an den Prolaps infiltriert. Präparate mit kleinem Volumen eignen sich besonders.
Das chronische Reizknie ist grundsätzlich eine Indikation für die lokale Injektion von Glukokortikoiden. Vielen Patienten wird eine Operation erspart, oder der operative Eingriff wird zumindest hinausgezögert. Vor und nach einer geplanten Operation kann der Reizzustand des Knies durch die Gabe von Glukokortikoiden gedämpft werden. Klare Kontraindikationen für die lokale Infiltrationstherapie mit Glukokortikoiden sind laut Bös Ge-lenkinstabilitäten, der Meniskusriß und relevante Knorpelschäden. Die lokale Injektion von Glukokortikoiden stellt besondere Anforderungen an die verwendete Kristallsuspension. Die Kristallgröße sollte möglichst klein sein, da bei größeren Kristallen – vor allem bei Applikation in Sehnengleitgewebe – neben der ohnehin bekannten destruierenden Wirkung von Glukokortikoiden auf das Sehnengewebe die Gefahr der mechanischen Gewebsschädigung bis hin zu Sehnenruptur besteht.
Scharfkantige Glukokortikoidkristalle bewirken ebenfalls eine direkte mechanische Schädigung des Gewebes. Die zusätzliche Injektion eines Lokalanästhetikums bewirkt eine schmerzarme Injektion sowie die sofortige Beschwerdelinderung für den Patienten. Fixe Kombinationen haben den Vorteil, daß auf die zusätzliche Injektion des Lokalanästhetikums verzichtet werden kann und das Infektionsrisiko weiter minimiert wird. Der Patient profitiert dar-über hinaus von dem geringen Injektionsvolumen.
Birgit-Kristin Pohlman

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